MD安德森癌症中心放弃宫颈癌微创手术？！看看妇科专家怎么说

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知道吗？《新英格兰医学杂志》发表了一项关于宫颈癌手术的研究，结果惊爆！

听说了，还是个高级别证据的研究，这下腹腔镜可栽了。

10月，《新英格兰医学杂志》(NEMJ)发表的一项前瞻性多中心随机对照研究（LACC研究）结果在国际上引起了轰动和热议。这项高级别证据的研究，其结果与以往的回顾性研究结果不同，完全出乎人们的意料！！！

这是一项由美国顶级癌症治疗中心——MD安德森癌症中心牵头的国际多中心临床试验研究，中国也有三家医疗机构参加其中，都是宫颈癌腹腔镜手术和开腹手术开展得比较好的三甲医院。全球一共33家医疗机构参与到这个研究中，从2008年6月~2017年6月的9年时间，一共631名IA和IB1期宫颈癌患者入组了这项研究，被随机分配到微创手术组（包括腹腔镜手术和机器人辅助下的腹腔镜手术）或开腹手术组。两组患者术前的肿瘤情况均衡，绝大部分（91.9%）是IB1期的早期患者，两组患者接受的术后辅助治疗也是均衡的，没有统计学差异。

结果是这样的：4.5年时的无病生存率，在微创手术组为86%，而开腹手术组为96.5%；微创手术组患者的3年生存率也显著低于开腹手术组（93.8% 对比 99.0%），而微创手术组的死亡率明显高于开腹手术组(4.4%对比0.6%)。34名患者出现了复发，27例在微创手术组，7例在开腹手术组，大部分病例的复发灶都在盆腔内，而非盆腔部位的复发均发生在微创手术组。研究结论为，在这项研究中，与开腹手术相比，对宫颈癌施行微创的根治性手术与更低的无病生存和更低的总生存相关。

这项新的循证发现已经改变了MD安德森癌症中心关于早期宫颈癌治疗方式的选择，来听听我国的专家们又是怎么说的。

宫颈癌的腹式广泛子宫切除术至今已有120余年的历史。从Werthiem到Meigs，特别是近代日本学者的不断改进，宫颈癌的手术方式已经非常成熟。早在1940~1950年，宫颈癌根治术就引入中国，经过几代中国妇科专家的改良，手术方式以Werthiem手术为基础，以后又汲取冈林氏、Meigs等术式的优点，形成我国早期的子宫广泛切除术及盆腔淋巴结清扫术式。中山大学附属肿瘤医院李孟达教授对手术方式进行优化后，手术流程更加简洁清晰，形成了鲜明的“岭南派风格”，在华南地区被广为接受应用，乃至在全国也产生了较大影响。

相比之下，宫颈癌的微创手术还很年轻。1989年，世界上第一例腹腔镜下全子宫切除被国外专家报道，腹腔镜技术开始在妇科逐渐普及。1992年，国外又报道了首例腹腔镜下宫颈癌根治手术，推动了腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤治疗中的应用。此后，腹腔镜技术也逐渐被引入我国妇科肿瘤领域。佛山市第一人民医院的李光仪主任进行了国内首例腹腔镜下宫颈癌根治术。 2006年国外首次报道的机器人辅助腹腔镜下的宫颈癌根治术，近几年来在国内也已逐渐开展。

与传统开腹的宫颈癌根治性手术相比，腹腔镜下宫颈癌手术显然有着一些独特的优点，例如：

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腹壁创伤小且疼痛轻，尤其对于肥胖患者，术后切口脂肪液化、感染的概率大大降低。

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视野清晰出血少：由于腹腔镜具有独特的放大作用，能够清晰地识别组织的结构，提高分离切除的准确性，加上气腹压力的作用，明显减少了术中出血。

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对肠道干扰少：传统开腹手术需排垫肠管，大面积暴露腹腔，而腹腔镜手术对肠道的干扰比较少，能最大程度避免损伤及刺激肠道组织，加之术后患者下床活动时间早，因此病人胃肠功能恢复比较快。

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术后感染率低：腹腔镜手术过程中，腹腔基本处于半封闭状态，术野与外界环境的接触减少，同时腹腔镜手术操作可减少术中出血，因此术后感染率大大降低。

这些优点使得腹腔镜下宫颈癌根治术很快被医生和患者广泛接受，近20年来在国内迅速发展，大有超越开腹宫颈癌根治术的势头，甚至一些医院完全不再进行开腹的宫颈癌手术。

尽管腹腔镜宫颈癌手术开展了近20年，却一直没有一项好的前瞻性随机对照研究来比较这两种手术方式是否给病人带来不同的肿瘤治疗结局。以往国内外发表的一些关于这两种手术比较的回顾性研究，结果都一致表明，腹腔镜下宫颈癌根治术与传统开腹宫颈癌根治术相比，两组患者的复发率及死亡率均无明显差异。由于在临床实践中，医生们一般都会选择分期较早、宫颈病灶较小的病例实施腹腔镜下的手术，而较困难的病例通常会施行开腹手术。因此，回顾性研究不可避免地存在着显著的偏倚，这似乎已经提示了一种可能性，即开腹的宫颈癌手术优于腹腔镜手术，也使得开展前瞻性随机对照临床研究十分必要。 

MD安德森癌症中心开展的这项研究，得出了让人们出乎意料的结论，因而在全球范围内引发了广泛的讨论，宫颈癌的腹腔镜手术受到前所未有的质疑和挑战。主要研究者所在的美国安德森癌症中心甚至全部停止了宫颈癌的微创手术，改为开腹的宫颈癌手术。香港的一些医院做出了类似的反应。NCCN指南也很快根据这项研究结果做出了更新指引：应当告知患者这个研究的结果，并且尊重患者的选择。在中国，国内的妇科医生，甚至外科医生都在热议这个话题，不少腹腔镜手术的“大咖”专家冷静地接受了这个事实，并呼吁应采取措施治理宫颈癌微创手术中存在的乱象。但也有些人质疑这个研究的设计、病例入组速度，以及手术技巧问题等。

笔者认为，首先我们要正视和重视这个研究结果。这是由国际顶级癌症治疗中心领衔完成的一项高水平的临床研究，参加研究的中心必须通过专家委员会的审核才有资格加入研究，研究过程和数据都在第三方独立机构的核查和质控下，其文章能发表在最顶级的临床医学杂志，必然经过了非常严格的审核。这项研究的优势正是在于其研究设计的前瞻性、随机对照、全球多中心参与，参加中心的资格审核等。因此，我们不可否认这项研究的真实性、严谨性、科学性和先进性，不能无视这项研究的结果和结论，而是应该理性客观地看待和面对这个事实。

其二，我们也不能因此否定腹腔镜手术治疗宫颈癌的价值，应当积极开展针对性的研究，进一步探索微创手术的利和弊，以及微创手术带来风险的可能原因。LACC研究的设计和目的并不是为了回答宫颈癌微创手术为什么在肿瘤治疗结局上劣于开放手术，在这篇文章中，虽然对微创手术组复发率和死亡率高的可能原因进行了分析，但正如文中所指出的，要找出确切的原因无疑还需要进一步的研究。中国的宫颈癌病例很多，腹腔镜和机器人手术都已广泛在全国各地医院开展，有条件开展这样深入的研究。据悉，中华医学会妇科肿瘤学分会正在讨论酝酿，拟在中国进行前瞻性的多中心对照研究，这不是简单地重复LACC研究，而是针对微创手术可能的潜在风险因素，设计研究技术路线和手术操作标准，如针对阴道离断时在气腹密闭环境下可能造成的肿瘤播散，要求采取一些无瘤隔离措施，对参加研究的医院和医生，也将有严格的准入标准。毫无疑问，科学的研究设计，独立的第三方审核，严格的过程质控，是我们高质量开展这样一项重要研究的前提和保证，否则无法得出科学而令人信服的结果。

其三，开展前瞻性临床研究需要较长的周期，不能急功近利。因此，目前在临床上当务之急是要釆取一些措施，以最大程度地避免微创手术可能给医患双方带来的风险。

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需要界定和严格掌握宫颈癌微创手术的适应证：选择低危病例，包括宫颈病灶＜2厘米，高分化，鳞癌，无深肌层浸润，术前宫颈活检病理无脉管受累等。对这样的“低危”病例亚组，LACC研究尚未有足够的效能去证明微创手术组和开腹手术组的肿瘤治疗结局是否存在差异。我们医院妇科以往一直坚持尽可能只对早期低危患者进行腹腔镜手术，并明确反对对所有患者采用腹腔镜手术，强调开腹手术治疗一些局部大肿瘤或者高危患者的必要性和重要性。

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强调腹腔镜手术过程中的无瘤操作，如改进举宫方法和阴道离断方法等。

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应该让患者了解这项研究的结果，充分知情同意，尊重患者的选择。

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加强妇科肿瘤医生的培训和建立准入制度，特别是对施行妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术，应该有更严格的准入门槛和要求。

总之，腹腔镜技术是外科手术发展的一个重要进步，而前进的道路往往是曲折的，遇到问题没有必要矫枉过正。本人不赞成“一刀切”的做法，目前尚缺乏足够的证据禁止施行宫颈癌的腹腔镜手术，更不能全面否定腹腔镜外科手术的价值。但是，也必须正视存在的问题和事实，积极寻找改进和解决问题的方法。（文/ 中山大学附属肿瘤医院妇科  刘继红  万挺）

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编辑制作：胡彬

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